LA SALUD YA CUESTA MÁS QUE LA VIVIENDA EN GRAN PARTE DE MASSACHUSETTS: MÁS DE $34,000 AL AÑO POR FAMILIA
Por: Katie Castellani/SHNS
MASSACHUSETTS.— El costo total promedio de la atención médica para las familias de Massachusetts superó los $34,000 anuales en 2025, impulsado por el rápido aumento de las primas de los seguros de salud y los deducibles, informó este martes un alto funcionario estatal del sector sanitario.
David Seltz, director ejecutivo de la Comisión de Políticas de Salud de Massachusetts (Health Policy Commission, HPC), calificó la cifra de «impactante» durante la inauguración de la audiencia anual sobre las tendencias de los costos de atención médica. El encuentro, conocido como el «Super Bowl» de las políticas de salud, reúne a destacados representantes de hospitales, centros de salud comunitarios, compañías aseguradoras, agencias estatales, organizaciones defensoras de los consumidores y otros sectores de la industria.
«También debemos reconocer que la situación actual es insostenible. Tenemos que enfrentar los desafíos estructurales que están impulsando el gasto en atención médica», declaró Seltz. «Esto incluye el aumento de los precios, el crecimiento en la utilización de los servicios, los costos de los medicamentos, la complejidad administrativa y los incentivos que determinan dónde y cuándo se presta la atención médica».
Las primas anuales de los seguros médicos familiares en Massachusetts pasaron de aproximadamente $7,000 en el año 2000 a casi $30,000 en 2025. Según Seltz, las primas aumentaron un 38 % entre 2019 y 2025 y, de mantenerse la tendencia, podrían alcanzar los $50,000 anuales en 2032.
De acuerdo con un nuevo análisis presentado por el funcionario, basado en datos de 2024, Cape Cod y las islas registraron las primas de seguro médico más elevadas del estado. El estudio también reveló que los costos de atención médica superan los gastos de vivienda en la mayoría de las regiones de Massachusetts, con excepción de Boston.
Durante varias horas de discusión en la Facultad de Derecho de Suffolk University, especialistas identificaron los principales problemas de asequibilidad que enfrentan los pacientes y los sistemas de salud, además de posibles soluciones.
Estas son cuatro de las principales conclusiones del encuentro.
1. MASSHEALTH PROPONE UN NUEVO MODELO DE FINANCIAMIENTO PARA LOS HOSPITALES
MassHealth, el programa de Medicaid de Massachusetts, prevé presentar al gobierno federal, antes de finalizar el año, su solicitud definitiva para extender la autorización especial de demostración de la Sección 1115 (Section 1115 Waiver Demonstration) correspondiente al periodo 2028-2032, informó su director, el doctor Ryan Schwarz.
La agencia publicó un borrador inicial en septiembre y recibió numerosas observaciones del público, que Schwarz describió como «decenas y decenas, cientos de comentarios».
Esta autorización federal permite que Massachusetts tenga mayor flexibilidad para desarrollar programas destinados a ampliar el acceso a los seguros médicos, fortalecer los servicios de salud conductual e implementar otras reformas del sistema sanitario.
«Hemos propuesto un modelo voluntario de presupuesto global para hospitales, así como diversos programas de incentivos basados en el desempeño, dirigidos a hospitales y otros proveedores de atención médica en todo el estado, con el objetivo de mejorar realmente la calidad y, al mismo tiempo, garantizar la estabilidad del sistema de salud que atiende a las poblaciones más vulnerables mediante un financiamiento adecuado», explicó Schwarz.
Según la solicitud presentada por MassHealth, el modelo de presupuesto global está diseñado para hospitales de atención de enfermedades agudas y abarcaría tanto los servicios de hospitalización como los ambulatorios.
La propuesta busca sustituir gradualmente el sistema tradicional de pago por servicio, en el que los hospitales reciben una compensación por cada procedimiento o atención prestada, por un esquema de pagos establecidos anticipadamente.
De acuerdo con The Commonwealth Fund, organización dedicada a promover la equidad en salud, este tipo de financiamiento pretende modificar los incentivos económicos que actualmente rigen la prestación de servicios hospitalarios.
La solicitud de MassHealth señala que los presupuestos globales «ofrecen un financiamiento predecible que permite a los hospitales concentrarse menos en ocupar camas y más en brindar atención de manera eficiente». Asimismo, indica que existen evidencias de que su implementación puede reducir los gastos hospitalarios y las admisiones de pacientes.
Los hospitales que decidan participar estarán sujetos a mecanismos de evaluación y deberán demostrar mejoras en indicadores de calidad y eficiencia.
Peter Banko, director ejecutivo de Baystate Health, aseguró sentirse «intrigado» por este modelo de financiamiento.
«Creo que tenemos que transformar radicalmente los fundamentos del financiamiento y del modelo de atención médica», afirmó Banko. «De lo contrario, simplemente estaremos haciendo ajustes superficiales».
2. EL SISTEMA DE SALUD DEL OESTE DE MASSACHUSETTS ATRAVIESA UNA TRANSFORMACIÓN
Baystate Health asumió recientemente el control del Mercy Medical Center de Springfield, informó Banko durante la audiencia.
La organización anunció el 1 de noviembre que el hospital, ahora denominado Baystate Mercy Hospital, junto con sus entidades afiliadas y grupos médicos, había sido integrado al sistema de expedientes médicos electrónicos de Baystate Health.
Banko explicó que la mayoría de los pacientes atendidos por su organización cuentan con seguros médicos públicos y advirtió que la red estatal de protección sanitaria, conocida como Health Safety Net, se encuentra en una situación «extremadamente frágil».
Al describir las condiciones en que se encontraba el hospital recientemente adquirido, el directivo señaló que una parte considerable de su capacidad operativa había quedado fuera de servicio.
«La mitad de las camas están cerradas. Se habían suspendido servicios de obstetricia, pediatría y salud conductual», afirmó.
Banko también describió graves deficiencias en la infraestructura de las instalaciones.
«Heredamos un departamento de emergencias construido para atender 80,000 visitas, pero con personal suficiente para 45,000», explicó. «Hay más de $120 millones en obras de infraestructura básica que se han pospuesto durante los últimos diez años. De nuestras tres calderas, una no funciona. Si falla otra, ese hospital tendrá que cerrar».
En respuesta a una pregunta del comisionado de la HPC Steve Walsh, quien asumió este otoño la presidencia de la Asociación Estadounidense de Hospitales (American Hospital Association), Banko afirmó que Baystate Health representa actualmente el 80 % de la atención médica en el oeste de Massachusetts.
El directivo señaló que la demanda de servicios también está aumentando debido a pacientes provenientes de otros estados de Nueva Inglaterra.
«Tenemos hospitales en Vermont que están cerrando sus servicios de obstetricia y ahora nos están enviando pacientes, al igual que hospitales de New Hampshire y otros lugares», explicó.
3. LA FISCAL GENERAL ADVIERTE SOBRE DESIGUALDADES EN LOS PAGOS POR ATENCIÓN PRIMARIA
La fiscal general de Massachusetts, Andrea Campbell, presentó un nuevo informe elaborado por su oficina sobre los pagos destinados a los servicios de atención primaria, en el que se identifican desigualdades relacionadas con las compensaciones adicionales que algunas aseguradoras privadas otorgan a determinados proveedores médicos.
Estos denominados «pagos suplementarios» pueden incluir incentivos económicos, aportaciones para infraestructura y otros recursos que no están vinculados directamente con una consulta o procedimiento médico específico, según explicó la Fiscalía General.
El informe examinó las diferencias entre las tarifas que pagan las aseguradoras comerciales por servicios idénticos prestados por distintos proveedores de atención primaria.
Los resultados revelaron que las desigualdades son todavía mayores cuando se incluyen los pagos suplementarios, señaló Campbell.
«Las diferencias en lo que reciben los proveedores son mayores de lo que sugieren, por sí solos, los datos tradicionales de pagos», afirmó la fiscal general.
«Esto es importante porque, al considerar cómo aumentar la inversión en atención primaria, por supuesto que todas las formas de pago deben tomarse en cuenta y discutirse. Tenemos que asegurarnos de que las nuevas inversiones no se limiten a reforzar las desigualdades existentes, sino que contribuyan a corregirlas», agregó.
Mientras tanto, un proyecto de ley destinado a reformar la atención primaria, que incluye nuevos modelos de pago, continúa estancado en un comité de conciliación legislativa.
Los negociadores de la Cámara de Representantes y el Senado estatal celebraron su primera reunión el 17 de septiembre, pero todavía no han alcanzado un acuerdo definitivo.
Campbell aseguró que su oficina mantiene una comunicación constante e intensa con los legisladores, con la esperanza de que puedan avanzar hacia una solución.
Al concluir sus comentarios iniciales durante la audiencia, la fiscal general dirigió un mensaje de aliento a los integrantes de la Comisión de Políticas de Salud.
«Todos reconocemos que tienen por delante una tarea muy difícil, pero este es el momento de asumir riesgos y actuar con extraordinaria audacia», expresó.
4. PROPONEN NUEVAS MEDIDAS PARA REDUCIR LOS PRECIOS DE LOS MEDICAMENTOS
El director de Point32Health, empresa matriz de Harvard Pilgrim Health Care y Tufts Health Plan, planteó que Massachusetts debería considerar la creación de una junta encargada de analizar y contener los elevados precios de los medicamentos, uno de los factores que contribuyen al aumento del gasto sanitario.
Patrick Gilligan, director ejecutivo de la compañía, explicó que, aunque las aseguradoras negocian las tarifas con los hospitales, tienen una capacidad de influencia mucho menor sobre los precios de los productos farmacéuticos.
«Evidentemente, el gobierno establece precios en muchos ámbitos, pero no en el sector farmacéutico», señaló Gilligan. «Por eso creemos que valdría la pena que Massachusetts explorara la creación de una junta dedicada a examinar los precios de los medicamentos».
El directivo propuso que este organismo concentre sus esfuerzos en los medicamentos de mayor impacto económico y busque establecer un punto intermedio mediante precios de referencia razonables.
Por su parte, Michael Wilson, farmacéutico y propietario de Crawford Drug, en Dorchester, cuestionó el papel que desempeñan los administradores de beneficios farmacéuticos (Pharmacy Benefit Managers, PBM) en el encarecimiento de los medicamentos de marca.
Wilson sostuvo que los responsables de formular políticas públicas deberían buscar mecanismos para ampliar las listas de medicamentos cubiertos por los seguros y reducir la dependencia del sistema de reembolsos comerciales.
Este mecanismo permite que los fabricantes farmacéuticos otorguen descuentos o reembolsos a los PBM a cambio de obtener una posición preferente en los formularios de medicamentos cubiertos por las aseguradoras.
En Massachusetts, una ley aprobada en 2024 estableció que estas empresas deben contar con una licencia y están sujetas a supervisión regulatoria.
Wilson también destacó los esfuerzos para modificar la administración de los beneficios farmacéuticos de MassHealth.
«Una de las cosas en las que todos hemos estado trabajando intensamente es separar la cobertura de medicamentos recetados de los planes de salud, de las organizaciones de atención responsable (ACO) y de las organizaciones de atención administrada (MCO), para devolver su gestión directamente a MassHealth», explicó.
«Antes de que existieran las ACO y las MCO en este sistema, MassHealth, o la oficina de Medicaid, pagaba directamente a las farmacias. Era un sistema muy eficiente: todos recibían pagos adecuados, basados en los parámetros federales», agregó.
Una propuesta presupuestaria de la administración de la gobernadora Maura Healey para el año fiscal 2027 contempló la creación de un grupo de trabajo encargado de estudiar la posibilidad de separar los beneficios farmacéuticos de los planes de salud administrados, con el propósito de «simplificar las operaciones y generar ahorros» para MassHealth.
En un informe publicado el mes pasado por la Comisión de Políticas de Salud, la firma actuarial Marsh Government Health Consulting examinó distintos modelos para reformar la administración de los beneficios farmacéuticos del programa.
Según sus estimaciones, la implementación de un nuevo modelo podría generar ahorros superiores a los $190 millones anuales.
Las propuestas analizadas durante la audiencia reflejan la creciente preocupación de las autoridades y los representantes del sector sanitario por el costo de la atención médica en Massachusetts, donde el aumento de las primas, los deducibles y los medicamentos continúa ejerciendo presión sobre los presupuestos familiares y la sostenibilidad financiera de los hospitales.
