Fiscal general acusa a UnitedHealthcare de defraudar a MassHealth por 100 millones de dólares.
Campbell afirma que la aseguradora manipuló evaluaciones de salud para inflar los pagos.
La fiscal general Andrea Campbell demandó el viernes a UnitedHealthcare Insurance Company, acusando a la aseguradora de clasificar incorrectamente las condiciones médicas de adultos mayores y de defraudar a MassHealth por al menos 100 millones de dólares.
UnitedHealthcare respondió de inmediato, calificando la demanda como “infundada” y argumentando que presenta de manera incorrecta el propósito de un programa de atención administrada.
La demanda se centra en los afiliados de 65 años o más inscritos en el plan Senior Care Options de MassHealth. Según la oficina de Campbell, UnitedHealthcare manipuló de manera fraudulenta las evaluaciones de salud de sus miembros para obtener pagos más elevados del programa estatal.
Los afiliados son clasificados en tres niveles, del Nivel 1 al Nivel 3, donde los niveles más altos corresponden a condiciones de salud más complejas y, por lo tanto, generan mayores pagos para la aseguradora.
“Los planes de atención administrada del estado deben actuar de buena fe en beneficio de sus afiliados y de los recursos financieros del programa Medicaid de Massachusetts”, afirmó Campbell en un comunicado. “Nuestra investigación encontró que United Healthcare violó deliberadamente estas obligaciones al manipular evaluaciones de salud para aumentar sus ganancias. Esta demanda envía un mensaje claro de que ninguna empresa está por encima de la ley, y que mi oficina exigirá responsabilidades a las compañías que exploten a residentes vulnerables y hagan un uso indebido del dinero de los contribuyentes”.
La demanda fue presentada en el Tribunal Superior de Suffolk, en un momento en que los funcionarios de MassHealth buscan reducir gastos ante la posibilidad de futuros recortes en la financiación federal. MassHealth es uno de los mayores rubros del presupuesto estatal y se espera que reciba aproximadamente 22 mil millones de dólares en el año fiscal 2027.
Según la fiscalía, UnitedHealthcare clasificó a algunos afiliados como Nivel 2, una categoría destinada a personas con trastornos de salud mental o problemas de consumo de sustancias, a pesar de que no contaban con diagnósticos ni tratamientos relacionados con esas condiciones.
La oficina de Campbell también acusa a la compañía de asignar a numerosos afiliados al Nivel 3, aunque no cumplían con los requisitos para recibir ese nivel de servicios. La demanda sostiene que UnitedHealthcare detectó internamente estas clasificaciones incorrectas, pero nunca informó el problema a MassHealth ni devolvió los pagos presuntamente inflados que había recibido.
Además, la aseguradora habría presentado evaluaciones indicando que ciertos afiliados necesitaban servicios diarios de enfermería especializada, cuando la mayoría de esas personas ni recibían ni requerían ese tipo de atención, según la demanda.
En una declaración enviada al State House News Service, UnitedHealthcare aseguró que continúa enfocada en trabajar con el estado para ayudar a sus afiliados a mejorar su salud.
“La demanda presentada por la fiscal general de Massachusetts carece de fundamento y no describe con precisión nuestro programa Senior Care Options, que ayuda a adultos mayores con necesidades médicas complejas a recibir atención adaptada a sus circunstancias individuales”, señaló la empresa. “La fiscal general está equivocada al afirmar que los adultos mayores de Massachusetts con necesidades de atención complejas no deberían recibir el apoyo y los servicios que UnitedHealthcare está ayudando a proporcionar”.
