Comisionado advierte que los problemas con los seguros de salud han llegado a un “punto de inflexión”
- hace 1 hora
- 4 min de lectura
Por: Alison Kuznitz
Un día después de aprobar fuertes aumentos en las primas de los seguros médicos, el comisionado de Seguros de Massachusetts reflexionó sobre el deterioro de la situación y señaló algunas medidas que podrían comenzar a contener el crecimiento de los costos.
Cerca de 700,000 residentes de Massachusetts enfrentarán un aumento promedio del 10.4% en sus primas dentro del mercado combinado, donde muchas personas y pequeñas empresas obtienen cobertura. Las nuevas tarifas para 2027 fueron aprobadas el miércoles por la División de Seguros. Se prevé que el costo total anual de las primas de un plan familiar promedio supere ahora los $50,000, una cifra que refleja las crecientes dificultades para acceder a una atención médica asequible.
“Creo que tengo una perspectiva particular por administrar específicamente el mercado combinado, además del mercado de seguros médicos con cobertura completa en general. La situación actual es inaceptable”, declaró el comisionado de Seguros, Michael Caljouw, durante una reunión de la Comisión de Políticas de Salud (HPC) el jueves.
“La situación empeora cada día”, continuó Caljouw. “Hemos llegado a una etapa, a un punto de inflexión, en la que necesitamos actuar de distintas maneras. Ninguna de estas medidas resolverá por sí sola el problema. De hecho, muchos de los problemas que estamos enfrentando son de alcance nacional y no exclusivos de Massachusetts. Pero hay cosas que podemos y debemos hacer para tratar de enfrentar algunos de estos desafíos”.
Durante la reunión del jueves, la HPC también analizó el creciente uso de lo que denomina “atención médica de bajo valor”. Entre los ejemplos se mencionaron análisis, estudios de diagnóstico por imágenes, procedimientos y medicamentos recetados que generalmente son innecesarios para la atención del paciente y que contribuyen al aumento del gasto sanitario.
Keith Marzilli Ericson, comisionado de la HPC y economista especializado en salud de Boston University, preguntó a Caljouw si los aumentos de las tarifas en el mercado combinado estaban relacionados con cambios en la selección de riesgos. De acuerdo con KFF, algunas aseguradoras pueden recurrir a este tipo de prácticas para evitar inscribir a personas con mayores problemas de salud, cuyos tratamientos probablemente serán más costosos.
Caljouw explicó que las tarifas aumentan cuando empeora el perfil de riesgo del grupo de asegurados.
“Si, por ejemplo, el grupo de riesgo continúa deteriorándose en términos de membresía, eso no es algo positivo”, señaló.
Las pequeñas empresas están abandonando cada vez más el mercado combinado debido a la presión que representan las primas y están optando por planes autofinanciados, que no están sujetos a los requisitos estatales de cobertura, según Jon Hurst, director ejecutivo de la Retailers Association of Massachusetts.
Desde 2007, más de 500,000 personas, equivalentes a aproximadamente el 60% del mercado total de seguros para pequeños empleadores, han abandonado este sistema, indicó Hurst durante un testimonio presentado ante la HPC en abril.
“Como hemos señalado durante muchos años, los pequeños empleadores necesitan un trato justo y ayuda para controlar los costos de la atención médica y de los seguros”, escribió Hurst.
Caljouw advirtió que la salida de participantes incrementa el riesgo para quienes permanecen dentro del mercado combinado.
“Estamos en un ciclo constante en el que, año tras año, se deteriora el grupo de riesgo del mercado combinado, es decir, el grupo de seguros con cobertura completa”, explicó. “Creo que hay medidas que el estado necesita adoptar, y que puede implementar de manera más agresiva sobre este tema. Espero participar activamente en ese trabajo a largo plazo”.
Caljouw consideró que el análisis de la HPC sobre la atención médica de bajo valor representa “un excelente comienzo” para reducir las presiones financieras sobre el sistema.
Casi uno de cada cuatro residentes con seguro médico comercial recibió en 2024 al menos uno de los 17 servicios considerados de bajo valor que monitorea la HPC, informó el director de investigación David Auerbach. En conjunto, esos servicios representaron aproximadamente $61.6 millones en gastos de atención médica.
Entre 2022 y 2024 aumentó el uso de servicios de bajo valor en cuatro categorías principales: pruebas y procedimientos, estudios de diagnóstico por imágenes, medicamentos y pruebas de detección.
Entre los ejemplos mencionados se encuentran las pruebas de vitamina D para pacientes sin enfermedades crónicas, las inyecciones en la columna vertebral para tratar el dolor lumbar, los estudios de diagnóstico por imágenes para dolores de cabeza y el uso simultáneo de dos o más medicamentos antipsicóticos.
Umesh Kurpad, comisionado de la HPC y exdirector financiero de Point32Health, señaló que la atención de bajo valor suele atribuirse a malas prácticas por parte de los proveedores. Sin embargo, cuestionó si los propios consumidores, debido al acceso cada vez mayor a información médica, podrían estar impulsando parte de la demanda de servicios innecesarios.
Auerbach reconoció que algunos pacientes pueden solicitar determinados estudios o servicios basándose en información que han escuchado o visto, colocando a los profesionales médicos en una posición complicada.
“Es difícil cuantificar qué proporción está impulsada por los consumidores. Es posible que esté aumentando”, dijo Auerbach. “Se escucha hablar de las resonancias magnéticas de cuerpo completo como una tendencia, y eso me preocupa”.
Kurpad respondió que es importante recordar a los consumidores el papel que desempeñan en el control de los costos de la atención médica. Sin embargo, el director ejecutivo de la HPC, David Seltz, cuestionó ese enfoque y señaló que la agencia pretende presentar los datos sin emitir juicios, buscando oportunidades para utilizar de manera más eficiente los recursos del sistema de salud.
“El uso de atención de bajo valor por parte de las organizaciones proveedoras sugiere que podría ser un elemento importante dentro de nuestro proceso de planes de mejora del desempeño”, señaló Ericson. “Porque sería una herramienta que una institución determinada podría utilizar para mejorar si está superando sus objetivos de gasto”.
Mientras tanto, el Grupo de Trabajo sobre Asequibilidad de la Atención Médica de la gobernadora Maura Healey todavía no ha presentado las recomendaciones que se esperaban para junio y que podrían haber influido en nuevas medidas legislativas antes de que concluyan esta semana las sesiones formales programadas.
El Senado aprobó el mes pasado un paquete de reformas para la atención primaria, mientras que la Cámara de Representantes continúa analizando posibles políticas relacionadas con el costo y acceso a los medicamentos recetados.